Les informations importantes à
connaitre avant de souscrire
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GENERALITES SUR LA
PROTECTION SOCIALE



1/ DEFINITIONS

1. Comprendre vos remboursements

Vos remboursements sont déterminés à partir d'une base de remboursement (exprimé en €) et d'un taux de remboursement (en %).
Votre remboursement = Base remboursement x taux de remboursement

LA BASE DE REMBOURSEMENT (BR)


Il s'agit du tarif qui sert de référence à l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. Il existe plusieurs bases de remboursement :
- Tarif de convention (TC) : tarif servant de base aux remboursements des honoraires et des soins dispensés par l'ensemble des professionnels de la santé ayant adhéré aux Conventions Nationales.
- Tarif d'autorité (TA) : il s'applique aux remboursements des honoraires et des soins dispensés par les professionnels de la santé qui n'ont pas adhéré aux Conventions Nationales (ce qui est peu fréquent). Il est très inférieur au tarif de convention.
- Tarif de responsabilité (TR) : arrêté par les Pouvoirs Publics, il s'applique aux médicaments, séjours hospitaliers, appareillages, orthopédie, analyses, frais d'optique...
La base de remboursement est identique pour les régimes de l'assurance maladie (excepté pour les DOM-TOM) : salarié, TNS et exploitants agricoles.
Dans la majorité des cas, cette base de remboursement ne correspond pas au prix réel facturé au patient.

LE TAUX DE REMBOURSEMENT DE LA SECURITE SOCIALE


Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit :


Ce taux peut être, le cas échéant, minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement remboursé à l'assuré.
Le taux de remboursement peut aussi varier en fonction du statut de l'assuré (par exemple 100% en cas de maternité ou d'affection de longue durée) ou encore du respect par le patient des règles du parcours de soins coordonnés (remboursement minoré des consultations et actes "hors parcours").

TICKET MODERATEUR


C'est la part des frais restant à la charge de l'assuré après l'intervention de son Régime Obligatoire sur la base de remboursement.
Le ticket modérateur est généralement pris en charge par l'assurance maladie complémentaire.
La participation forfaitaire d'un euro, les franchises et des dépassements d'honoraires s'ajoutent éventuellement au ticket modérateur, l'ensemble de ces frais constituent le reste à charge.



2. Le médecin traitant

LE MEDECIN TRAITANT, PILIER DU "PARCOURS DE SOINS COORDONNES"


Le médecin traitant est votre interlocuteur pour tout problème de santé et assure la coordination des soins, vous oriente si nécessaire vers d'autres professionnels de santé, réalise votre suivi médical, et met à jour votre dossier médical.
Tous les bénéficiaires de plus de 16 ans doivent déclarer un médecin traitant afin de bénéficier des remboursements optimums de l'assurance maladie obligatoire. Lorsqu'une personne est en dehors du parcours de soins, le remboursement de l'assurance maladie obligatoire est diminué et, dans la plupart des cas, l'assurance maladie complémentaire ne prend pas en charge la différence.

Pour certains soins, vous pouvez consulter directement un autre professionnel de santé :
- gynécologue : actes de dépistage, prescription et suivi de contraception, suivi de grossesse et IVG médicamenteuse,
- ophtalmologue : prescription et renouvellement de verres correcteurs, actes de dépistage et suivi de glaucome,
- chirurgien-dentiste,
- tous spécialistes, dans le cadre de consultations régulières, définies suite à l'orientation initiale de votre médecin traitant.

En cas d'urgence, ou d'éloignement du domicile, vous ne subissez aucune pénalité.

CONSEIL : PRIVILEGIEZ DES MEDECINS A HONORAIRES FIXES
OU COMPAREZ LES MONTANTS DES HONORAIRES


Optez de préférence pour un médecin pratiquant dans le secteur 1, c'est-à-dire soumis aux tarifs de remboursement de la sécurité sociale et qui ne pratique pas de dépassement d'honoraire (secteur 2).
De cette manière vous êtes garanti d'un remboursement optimum de votre sécurité sociale et de votre complémentaire santé.

3. Le parcours de soins

QUELS SERONT VOS REMBOURSEMENTS ? (EN METROPOLE)


Pour bénéficier des meilleures conditions de remboursement par la Sécurité sociale, vous devez avoir choisi votre médecin traitant et respecter le parcours de soins coordonnés.

Vous consultez votre médecin traitant (secteur 1) :

 
DANS le cadre du parcours
de soins coordonnés
HORS du parcours
de soins coordonnés
Vous payez
23 €
23 €
La Sécurité sociale vous rembourse
70% = 16.1 € - 1 € de participation forfaitaire
30% = 6.90 € - 1 € de participation forfaitaire
La complémentaire santé vous rembourse
30% = 6.90 €
30% = 6.90 €
Votre reste à charge
1 € de participation forfaitaire
9.20 € (dont1 € de participation forfaitaire)


Quelques exemples de tarifs pour vos consultations :

 
DANS le parcours de soins
 
Tarif du médecin
Base de remboursement
de la Sécurité sociale
Médecin traitant Généraliste
Secteur 1  
Secteur 2  

23 €
Tarif libre

23 €
23 €
Médecin traitant spécialiste
Secteur 1  
Secteur 2  

25 €
Tarif libre

25 €
23 €
Médecin correspondant spécialiste
Secteur 1  
Secteur 2  

28 €
Tarif libre

28 €
23 €
Ophtalmologues et gynécologues
Secteur 1  
Secteur 2  

28 €
Tarif libre

28 €
28 €
Psychiatres et neuropsychiatres
Secteur 1  
Secteur 2  

41 €
Tarif libre

41 €
41 €


4. Les participations et franchises médicales

Un reste à charge pour responsabiliser les assurés

 
Participation forfaitaire
de 1 €
Franchises médicales
Le forfait 18 €
Sur quoi ? les consultations ou actes réalisés par un généraliste ou spécialiste
Examens de radiologie
Analyses de biologie médicale
- Les médicaments
- Les actes paramédicaux
- Les transports sanitaires
Sur les actes dits "lourds" (ceux dont le coefficient est égal ou supérieur à 50 ou dont le tarif est égal ou supérieur à 91 €. (Exemples : appendicite, ablation de la tyroïde, doppler du coeur...))
Combien ? 1 € par acte ou consultation - 0,50 € par boîte de médicaments,
- 0,50 € par acte paramédical (kiné, infirmière, ...)
- 2 € pour chaque recours à un transport sanitaire (à l'exception des transports d'urgence)
18 €
Plafont journalier 4 € par jour pour un même professionnel de santé 2 € par jour pour les actes paramédicaux
4 € par jour pour les transports sanitaires
 
Plafont annuel 50 € / an / assuré social 50 € / an / assuré social  
Qui est concerné ? Vous êtes concerné par la participation forfaitaire si vous avez plus de 18 ans depuis le 1er janvier de cette année.
La participation forfaitaire s'applique quel que soit le médecin consulté, que vous respectiez ou non le parcours de soins coordonnés.
Qui n'est pas concerné ? - les assurés de moins de 18 ans,
- les femmes enceintes de plus de 6 mois (et dans les 5 premiers mois pour les actes relatifs aux examens obligatoires),
- les bénéficiaires de la CMU complémentaire,
- les bénéficiaires de l'aide médicale de l'Etat
- les personnes hospitalisées
Prise en charge par votre complémentaire santé ? Dans le cadre des contrats responsables, cette participation forfaitaire ne peut pas être prise en charge par votre complémentaire santé. Compte tenu de leur coût, ces actes sont pris en charge par votre complémentaire santé.


5. P.M.S.S.

Le montant du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale au 1er janvier 2013 est de 3 086 €.
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2/ LA CARTE VITALE

1. Les avantages de la carte Vitale

Réduire les démarches et les délais de remboursement

- La carte Vitale simplifie vos démarches et vous évite l'envoi de feuilles de soins papier. Le professionnel de santé établit une feuille de soins électronique qui est transmise par réseau informatique à votre caisse d'Assurance Maladie. Vous êtes alors remboursé de la part Sécurité sociale dans un délai d'environ cinq jours.
- Présentez-la à chaque professionnel de santé pour un remboursement plus rapide, directement sur votre compte.


2. Pourquoi la mettre à jour ?

Pour le bon fonctionnement de votre carte Vitale et pour vous faire bénéficier de tous ses avantages, votre carte Vitale doit être mise à jour chaque année afin d'actualiser les informations qu'elle contient.
Vous devez également mettre à jour votre carte Vitale, après avoir informé votre caisse d'Assurance Maladie de tout changement de situation personnelle, d'un déménagement, d'une maternité, ou lorsque celle-ci vous y a invité suite à un nouvel examen de vos droits.

3. Où la mettre à jour ?

- sur une borne de mise à jour disponible dans les pharmacies ou les établissements de santé (hôpitaux, cliniques...) ;
- dans un guichet automatique multiservice qui se trouve dans la plupart des accueils des caisses d'Assurance Maladie ;
- en vous présentant au guichet d'accueil de votre caisse d'Assurance Maladie. Vous pouvez mettre à jour votre carte Vitale partout en France quel que soit votre lieu de résidence.

Si vous ne pouvez pas vous déplacer, vous pouvez envoyer à votre caisse d'Assurance Maladie votre carte Vitale accompagnée d'une demande de mise à jour.

En pratique, il vous suffit d'introduire votre carte Vitale dans le lecteur et de suivre les instructions à l'écran.

3/ VOUS PARTEZ EN VACANCES A L'ETRANGER, pensez à votre santé !

1. Vous partez temporairement en Europe, pensez à la carte européenne d'assurance

A quoi sert-elle ?

Elle atteste des droits à l'assurance maladie et permet, lors d'un séjour temporaire en Europe, de bénéficier de la prise en charge des soins médicalement nécessaires, quel que soit le motif du déplacement (week-end, vacances, études, stages, détachement professionnel) selon la législation sociale et les formalités en vigueur dans le pays de séjour.

Qui peut en bénéficier ?

Elle est individuelle et nominative. Chaque personne de la famille doit avoir sa propre carte, y compris les enfants de moins de 16 ans.
Elle est valable un an, gratuite et remplace définitivement le formulaire E 111 et d'autres formulaires (E 110, E 119, E 128) utilisés jusqu'à présent dans le cadre de séjours temporaires en Europe.
Elle ne remplace pas la carte Vitale, ne peut pas être utilisée en France et n'est pas non plus un moyen de paiement.

Comment en bénéficier ?

Faites la demande auprès de sa caisse d'Assurance Maladie au moins 4 semaines avant votre départ. Aucun document particulier n'est à fournir.
La demande est effectuée soit par téléphone, soit à l'accueil de son centre, soit éventuellement depuis le site internet de sa caisse d'Assurance Maladie.
La demande doit être effectuée pour chaque membre de la famille, y compris les enfants de moins de 16 ans.

Dans quels pays peut-on l'utiliser?

Dans l'ensemble des Etats membres de l'Union européenne : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République tchèque, Roumanie, Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie, Suède ;
Ainsi qu'en Islande, au Liechtenstein, en Norvège et en Suisse.

Que faire en cas d'oubli de la carte européenne d'assurance maladie ?

L'assuré doit conserver les factures et les justificatifs de paiement et les présenter à son retour à sa caisse d'Assurance Maladie.

2. Vous partez dans un autre pays

Uniquement vos soins urgents imprévus pourront éventuellement être pris en charge par votre caisse d'Assurance Maladie.
Vous devez régler vos frais médicaux sur place, conservez les factures et justificatifs de paiement et les présentez à votre retour à votre caisse d'Assurance Maladie.
Au vu des justificatifs, le médecin conseil vous accordera ou non le remboursement de vos soins, dans la limite des tarifs forfaitaires français en vigueur.

Une exception si vous partez dans votre pays d'origine

Si le pays de votre destination a signé une convention avec la France, vos frais médicaux peuvent être pris en charge sur place, selon les tarifs en vigueur dans le pays. (Algérie, Andorre, Bénin, Bosnie, Cameroun, Canada, Cap-Vert, Chili, Congo, Corée, Côte-d'Ivoire, Croatie, Etats-Unis, Gabon, Guernesey, Inde, Israël, Japon, Jersey, Macédoine, Madagascar, Mali, Maroc, Mauritanie, Monaco, Monténégro, Niger, Philippines, Québec, Saint-Marin, Sénégal, Serbie, Togo, Tunisie, Turquie).
Ainsi que les trois territoires d'outre-mer autonomes en matière de protection sociale mais qui ont signé un accord de coordination de sécurité sociale avec la France : la Nouvelle Calédonie, Mayotte et la Polynésie française.
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5. La CMU et la CMU-C

1. Ne confondez pas CMU de base et CMU complémentaire

La C.M.U de base est un droit à l'assurance maladie lorsque la personne n'a pas de droit ouvert par ailleurs. Elle permet l'accès aux soins et aux remboursements de ces soins par la sécurité sociale. Cet accès n'est pas nécessairement gratuit.

La CMU-C est une complémentaire santé gratuite pour les plus démunis. Elle vient compléter le remboursement de la sécurité sociale et permet d'accéder aux soins de ville ou hospitaliers, dans le cadre du parcours de soins, sans reste à charge et sans avance de frais. Elle est accordée pour un an sous conditions de ressources.

2. Les critères d'affiliation

Les deux dispositifs sont accessibles à toute personne, de nationalité française ou étrangère, résidant en France depuis plus de trois mois de manière stable et régulière et n'ayant pas droit à l'assurance maladie à un autre titre.

- Pour la CMU, il n'y a pas de conditions de ressources. Cependant, au-dessous du plafond de 9 356 € (entre le 1er octobre 2012 et le 30 septembre 2013) à la couverture maladie universelle (CMU) de base est gratuite. Au-dessus de ce plafond l'accès à la CMU doit être acquitté par une cotisation de 8 % du montant de votre revenu fiscal dépassant le plafond.

- Pour le CMU complémentaire, voici les conditions de ressources (des 12 mois civils précédant la demande) applicables au 1er juillet 2012 :

Nombre de personnes composant le foyer
Montant du plafond annuel
en France métropolitaine
1 personne
2 personnes
3 personnes
4 personnes
au-delà de 4 personnes, par personne supplémentaire
7 934 euros
11 902 euros
14 282 euros
16 662 euros
+ 3173, 76 euros


3. Votre dossier d'affiliation

L'affiliation à la CMU de base ou la CMU-C n'est pas automatique, vous devez en faire la demande auprès de votre caisse d'assurance maladie.

Pour plus d'information : www.ameli.fr
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6. L'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé

1. Quel est le montant de l'aide allouée ?

Le montant du "chèque santé" varie selon l'âge de l'assuré et des bénéficiaires composant le foyer.

Age du bénéficiaire
(au 1er janvier de l'année en cours)
Montant de l'aide
A partir du 1er janvier 2010
Moins de 16 ans
De 16 à 49 ans
De 50 à 59 ans
60 ans et plus
100 € / an
200 € / an
350 € / an
500 € / an


2. Qui peut bénéficier de cette aide ?

Pour prétendre à cette aide, il faut remplir trois conditions : - être en situation régulière, - résider en France (Métropole et DOM) de façon stable depuis plus de 3 mois, - avoir des ressources annuelles ne dépassant pas le plafond de la CMU Complémentaire + 20% de ce plafond.

3. Quelles sont les conditions de ressources annuelles ?

Les ressources prises en compte sont celles des douze mois précédant la demande. Elles comprennent l'ensemble des ressources du foyer.

Composition du foyer
Plafond maximum
de ressources
(Au 1er juillet 2012
Métropole)
Plafond maximum
de ressources
(Au 1er juillet 2012
DOM*)
1 personne
2 personnes
3 personnes
4 personnes
au-delà de 4 personnes,
par personne supplémentaire
10 711 €
16 067 €
19 281 €
22 494 €

+ 4 284,576 €
11 922 €
17 883 €
21 459 €
25 036 €

+ 4768,735 €
* hors Mayotte, où l'ACS n'est pas applicable

4. Auprès de qui effectuer les démarches ?

La demande doit être adressée auprès de votre Caisse d'Assurance Maladie (CPAM) qui instruit le dossier et vous donne la réponse après étude de votre dossier (2 mois maximum).

5. Où obtenir le formulaire de demande ?

Pour effectuer une demande d'aide pour une complémentaire santé, vous devez remplir et joindre les pièces justificatives nécessaires :
- soit le formulaire "CMU complémentaire et aide pour une complémentaire santé"
- soit le formulaire "Aide pour une complémentaire santé"
Ces documents sont téléchargeables sur le site www.ameli.fr

6. Quels sont les délais de réponse ?

La décision est communiquée par courrier par votre Caisse d'Assurance Maladie. Si vous n'avez pas de réponse dans les 2 mois suivant votre dépôt de la demande, c'est qu'il s'agit d'un refus.

Suite à l'acceptation du dossier, vous recevez une "Attestation de droits" de votre Caisse d'Assurance Maladie valable pendant un délai de 6 mois, justifiant du montant de l'aide accordée par bénéficiaire.

7. Comment bénéficier de cette aide ?

Après acceptation de votre dossier par votre Caisse d'Assurance Maladie, vous devez adresser au plus tôt votre "Attestation de droits" à Aviva qui procède directement à une déduction du montant de l'aide sur votre cotisation.

8. Quelle est la durée de cette aide ?

Elle est accordée pour une durée de 1 an et peut être reconduite annuellement si vous remplissez les conditions requises. Il vous faudra toutefois présenter chaque année un nouveau dossier à votre Caisse d'Assurance Maladie.

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